Formulaire d'admission / Premier rendez-vous Pour commencer votre parcours avec Vivràdom, veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Cela nous permettra de mieux comprendre vos besoins et de préparer votre premier rendez-vous. Une fois le formulaire soumis, un membre de notre équipe vous contactera dans les plus brefs délais pour discuter de vos attentes et organiser un premier rendez-vous à votre convenance. Nous sommes impatients de vous accompagner et de répondre à toutes vos questions. (Les champs marqués d'une étoile (*) doivent être remplis obligatoirement pour que le formulaire puisse être soumis avec succès.)Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Sexe *HommeFemmePrénom - Nom *PrénomNomDate de naissanceEmail *Merci de confirmer votre Email * de Lien DU Téléphone principal *Téléphone secondaireAdresse postaleNPA / Code postalVilleType de prestations souhaitées:Demande de prise en charge à partir de:COORDONNÉES DU MÉDECIN TRAITANTPERSONNE DE CONTACT AUPRÈS DU PATIENTLien avec le patient Email de la personne de contactTéléphone de la personne de contactMe contacter par:TéléphoneE-mailComme vous le souhaitezComment avez-vous entendu parler de Vivràdom?Réseau médicalMédecin généralisteConnaissances/amisVos véhiculesInstagram/Facebook/LinkedinAnnuaire local.chMoteurs de recherche (Google, Yahoo, etc.)Site WebDépliant, brochure ou flyer de VivràdomENVOYER